Formulaire d'inscription du Braque de Weimar au programme de Secours de l'Association des Braques de Weimar du Canada

Cette demande doit être complétée soigneusement lorsqu'un Braque de Weimar devient disponible pour adoption.
Nous souhaitons que l'information contenu dans le formulaire nous aidera à "marier" le plus rapidement possible 
le chien avec sa nouvelle famille, de façon à maximiser les chances de succès.


A. Information usuelle:
Date du Contact: 

Nom du propriétaire actuel or Société/Refuge impliqué:
Adresse:
Numéro de Téléphone: 

Combien de temps pouvez-vous garder le chien (jusqu'à ce qu'il soit placé ou  autre)? 

Information sur l'éleveur (si disponible) 
  (Nom, adresse, #téléphone)

L'éleveur a-t-il été contacté? ( Oui / Non )



Situation Familiale actuelle
Unité Familiale:     Adulte(s) avec Enfants             Adultes Seulement    

Autres animaux: Chiens  Chats  Autre  Aucun


Routine Quotidienne
Le chien est normalement: Seul pendant le jour/ En compagnie humaine durant le jour
Quand le chien est seul, il est : en CAGE / ENCLOS / LIBRE dans la maison / AUTRE 


Coordonnées du Vétérinaire courant: 
Nom du Vétérinaire assigné par l'Association/WAC (si différent):

Autre Information: 

B. Information sur le chien
Nom du chien:
Sexe: M / F   Stérilisé/castré 
Enregistrements:      CKC                         AKC                           Autre                    Aucun        
Identification:     Tattoo                 Micropuce                    Autre                    Aucun        
Tempérament de base / Niveau d'énergie:  Paresseux        Actif         Hyperactif        


Profil Médical 
Médicament préventif des vers du coeur: 
Date des derniers vaccins: 
Médication courante(s'il y a lieu): 
Maladie courante: 
Maladie chronique/blessures: 

Profile du comportement
1.  Connait les commandes de base:  Assis           Couché            Reste              Au pied           Aucune commande formelle

2.  Marche calmement en lesse                   Difficulté à promener en lesse               

3.  Bonnes habitudes à la maison                    Comportement destructif à la maison               

4.  Démontre un bon comportement de gardien (jappe)                     
    Démontre de l'agression (grogne, comportement menaçant) envers les étrangers      envers les membres de la famille      

5.  Le chien a
  Jamais mordu personne             A déjà mordu lorsque provoqué        A déjà mordu sans provocation        

6.  Le chien peut être détaché(sans lesse) en confiance                         S'enfuis lorsqu'il est détaché

7.  Le chien est bon avec les enfants                    Démontre une agressivité avec les enfants              Inconnu           

8.  Le chien est relativement propre                        N'est pas propre             

Autres commentaires & craintes:


S'Il vous plait envoyer votre application  à :
rescue at weimaranercanada dot org

OU

eFax au 1-208-379-3517